认证: 薛淼 医师 中山一院 肿瘤介入科
2018年10月31日,美国FDA批准重磅免疫药物帕博利珠单抗联合紫杉醇卡铂一线治疗晚期肺鳞癌,且不需要考虑肿瘤的PD-L1表达水平。本次获批是基于帕博利珠单抗在关键III期临床研究KEYNOTE-407中的卓越表现,这一研究结果在今年ASCO大会上首次公布,并在WCLC大会上再度更新了不同联合化疗方案的疗效和安全性数据,并同步在《新英格兰》医学杂志发表。帕博利珠单抗是肺癌领域的重磅免疫治疗药物,一路过关斩将,目前在晚期NSCLC中已经累积获批4个适应症。从今年的AACR大会开始,到ASCO、WCLC、ESMO,多项重磅研究发布,以下为您回顾帕博利珠单抗的一路战绩。 KEYNOTE-407研究是在初治晚期肺鳞癌患者中进行的一项全球随机对照研究,对比了帕博利珠单抗联合卡铂+紫杉醇或白蛋白紫杉醇和单纯化疗治疗晚期肺鳞癌一线治疗。研究旨在探索帕博利珠单抗联合化疗对比单纯化疗能否延长患者的OS和PFS。第一次中期分析结果显示,化疗联合帕博利珠单抗可以显著延长患者的OS,mOS达到15.9个月,相比于对照组延长了4.6个月;OS HR 0.64,95%CI 0.49-0.85,P=0.0008。此外,两组的PFS(HR 0.56,95%CI 0.45-0.70,P=10分),两组均未达到,HR,0.79 [95% CI, 0.58–1.06];P=0.125。这一研究结果显示,在化疗的基础上联合帕博利珠单抗用于晚期肺鳞癌一线治疗可以维持或相比于化疗改善HRQoL,支持帕博利珠单抗联合化疗方案用于晚期肺鳞癌一线治疗。 细数今年肿瘤学领域的重磅会议,帕博利珠单抗的研究进展不断,特别是在NSCLC患者中,目前开展了5个III期临床研究,分别为KEYNOTE-010、KEYNOTE-024、KEYNOTE-042、KEYNOTE-189和KEYNOTE-407,这5项临床研究均取得了阳性结果,引领了晚期NSCLC一线和二线治疗的变革。
对于软组织肿瘤,一些体积巨大或肿瘤部位靠近主要神经血管甚至侵犯血管的晚期肿瘤,手术无法达到R0切除。这种情况,我们一般在术前进行一系列检查与评判后,开展术前的新辅助化疗。过去,软组织肿瘤不主张术前化疗
近日,中国国家药品监督管理局已批准多靶点酪氨酸激酶抑制剂乐卫玛?(甲磺酸仑伐替尼胶囊)在中国用于治疗此前未接受过系统治疗的不可切除的肝细胞癌(HCC)。此次批准基于开放式III期试验REFLECT研究
所谓基因,是指带有遗传讯息的DNA片段,储存着生命的种族、血型、孕育、生长、凋亡等过程的全部信息。是一种基因病,其发生、发展与复发均与基因的变异、缺失、畸形相关。人体细胞携带着癌基因和抑癌基因。正常情况下,这两种基因相互拮抗,维持协调与平衡,对细胞的生长、增殖和衰亡进行精确的调控。在遗传、环境、免疫和精神等多种内、外因素的作用下,人体的这一基因平衡被打破,从而引起细胞增殖失控,导致肿瘤发生。人体肿瘤千差万别,即使是同一个部位的肿瘤,治疗效果和方法也应因人而异,这种因人、因病而采取的不同疾病治疗方法称为“个体化治疗”。在肿瘤治疗过程中,只有同病异治,因人而异,实施个体化治疗,才能针对不同类型的病人选择合适他们的药物,延长患者的生存期,改善其生存质量。因此,建议肿瘤患者在条件允许的情况下进行基因检测。 但并不是所有的肿瘤患者都适合做基因检测,某些疾病尚无相应的靶向药物,故行基因检测的意义就不大,比如非小细胞癌目前仍以放化疗为主。恶性肿瘤疾病可行基因检测的共约30余种:非小细胞肺癌、胃癌、直肠癌、食管癌、鼻咽癌、乳腺癌、原发性肝癌、胰腺癌、肾癌、睾丸癌、皮肤基底细胞癌、胆囊癌、皮肤癌、滤泡性淋巴瘤、非霍奇金淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤等。美国FDA(食品药品监督管理局)已经强制要求用药前进行EGFR、KRAS等基因检测。另一权威机构NCCN(美国癌症综合治疗网络)已经将EGFR、KRAS、ERCC1、RRM1、HER2等基因检测纳入到癌症治疗指南中。 以EGFR基因为例,EGFR是一种上皮生长因子(EGF)细胞增殖和信号传导的受体,表达于正常上皮细胞表面,而在一些肿瘤细胞中常过表达,EGFR的过表达导致肿瘤细胞的增殖、血管生成、肿瘤侵袭、转移及细胞凋亡的抑制。在非小细胞肺腺癌里,EGFR基因的突变频率非常高,尤其是亚裔非吸烟的女性患者。针对EGFR基因的突变位点和相对应的靶向药物也研究的比较清楚,例如易瑞沙、特罗凯、凯美钠以及阿法替尼目前广泛应用于临床,而第三代TKI靶向药物AZD9291”已获得中国药监局批准上市;同时EGFR下游的信号转导通路主要有两条:一条是Ras/ Raf/ MEK/ERK-MAPK 通路,而另一条是PI3K/Akt/mTOR通路。KRAS基因检测可以筛选出EGFR靶向治疗药物有效的大肠癌患者,帮助医生选择对肿瘤病人最有效的治疗方法,实现肿瘤病人的个体化治疗。 精准化、个体化治疗已成为目前肿瘤治疗大大趋势,随着基因检测技术的不断发展,以及一代代靶向药物的问世,避免了化疗所带来的一些列副反应,人们不再谈“癌”色变,患者的生活质量得到了明显的改善,生存时间也有所延长,这正作为肿瘤科医生想要给患者带来的获益。
晚期三阴性乳腺癌(mTNBC)患者预后较差,主要的治疗方案为化疗,白蛋白紫杉醇——凯素(Abraxane?)单药一线治疗是国内外指南推荐的一线治疗方案。近年来,免疫治疗在mTNBC患者中开展了多项研究,在既往I期研究中观察到免疫检查点抑制剂Atezolizumab单药治疗的初步疗效,但疗效有限,有待进一步提高。临床前和IB期临床研究提示,白蛋白紫杉醇联合Atezolizumab具有协同作用,相比于单药,疗效更优。在近期落幕的2018年ESMO大会主席论坛上报道了III期IMpassion130研究结果,进一步证实了白蛋白紫杉醇联合Atezolizumab的协同作用。目前,白蛋白紫杉醇已经成为免疫治疗的最佳拍档,联合免疫治疗在晚期肺鳞癌中也取得了显著的疗效,并于近期获批用于晚期肺鳞癌一线治疗。 TNBC是指一类ER、PR和HER2均不表达的乳腺癌,约占乳腺癌总体人群的10%-17%。化疗是TNBC最主要的系统性治疗方案,国际指南推荐单药紫杉类或蒽环类作为mTNBC的一线治疗。近年来,随着对TNBC患者分子生物学研究的不断深入和新药的发展,针对晚期TNBC患者开展了多项新药探索,包括PARP抑制剂、PI3K/AKT/mTOR通路抑制剂、雄激素受体拮抗剂、免疫治疗等。在TNBC患者中,PD-L1表达主要见于肿瘤浸润淋巴细胞而非肿瘤细胞,可以抑制抗肿瘤免疫。因此,抗PD-1/L1治疗可能是一个有效的治疗策略。Atezolizumab单药在人体的第一个临床研究PCD4989g中,入组了mTNBC患者队列,评估了Atezolizumab治疗mTNBC的安全性和疗效。I期研究中,115例可进行ORR评估。RECIST评估的ORR为10%,接受Atezolizumab一线和二线及以上治疗的患者,ORR分别为24%和6%。在总体人群中,RECIST评估的mPFS为1.4个月;中位OS为8.9个月,1年、2年和3年的OS率分别为41%、19%和16%。总体而言,Atezolizumab单药mTNBC患者的疗效有限,免疫联合治疗模式有望改善mTNBC的ORR和OS。 目前,国内外开展了多项关于mTNBC化疗的研究。其中值得一提的是白蛋白紫杉醇用于mTNBC的tnAcity研究,这一随机II期研究评估了以白蛋白紫杉醇为基础的联合方案治疗mTNBC一线治疗。入组患者随机分为白蛋白紫杉醇联合卡铂、白蛋白紫杉醇联合吉西他滨和吉西他滨联合卡铂三组。研究结果显示,白蛋白紫杉醇联合卡铂组所取得的PFS最长(mPFS分别为7.4个月,5.4个月,6.0个月),且风险-获益比最佳。目前,在TNBC一线治疗和新辅助治疗中,白蛋白紫杉醇已经逐渐成为化疗和新药联合应用的骨架药物。 由复旦大学附属肿瘤医院胡夕春教授牵头的CBCSG006研究,证实了GP方案治疗mTNBC的疗效,为国际乳腺癌的诊疗增加了“中国数据”。为了优化TNBC化疗方案,GAP研究(CBCSG018)顺势而出,研究旨在对比白蛋白紫杉醇联合顺铂和吉西他滨联合顺铂的疗效,研究结果值得期待。 在近期ESMO大会上重磅发布的IMpassion130研究中,评估了Atezolizumab联合白蛋白紫杉醇Abraxane?治疗mTNBC。主要终点为研究者评估的PFS和OS,包括ITT人群和PD-L1>=1%患者亚组。 研究共入组902例患者,入组患者1:1随机分配接受Atezolizumab联合白蛋白紫杉醇或安慰剂联合白蛋白紫杉醇,每组各分配451例患者,定义为ITT人群。PD-L1阳性亚组患者占369例(40.9%,其中Atezolizumab联合白蛋白紫杉醇组和安慰剂联合白蛋白紫杉醇组分别为185例和184例)。结果显示,在ITT人群中,Atezolizumab联合白蛋白紫杉醇组对比安慰剂联合白蛋白紫杉醇组,显著延长PFS,mPFS分别为7.2个月和5.5个月,见图A。在PD-L1阳性亚组中,Atezolizumab联合白蛋白紫杉醇组对比安慰剂联合白蛋白紫杉醇组,同样观察到显著更低的进展或死亡风险,mPFS分别为7.5个月 vs 5.0个月,见图B。此外,在大多数亚组患者中,Atezolizumab联合白蛋白紫杉醇组的PFS显著更优。 在ITT人群中,Atezolizumab联合白蛋白紫杉醇组和单用白蛋白紫杉醇组的ORR分别为56.0%和45.9%,mDOR分别为7.4个月和5.6个月;在PD-L1亚组中,两组的ORR分别为58.9%和42.6%,mDOR分别为8.5个月和5.5个月,见下图2。IMpassion130研究结果证实,Atezolizumab联合白蛋白紫杉醇,可以显著改善Atezolizumab单药治疗疗效,在PD-L1阳性患者中,获益更显著。 在使用免疫检查点抑制剂时,可能需要其他药物来帮助引爆免疫系统,提高治疗疗效。虽然很多化疗药物具有免疫抑制作用,但仍有一些化疗药物具有引爆宿主免疫系统的作用,激发抗肿瘤T细胞反应。紫杉类是实体瘤常用的化疗药物,适用于乳腺癌、肺癌、胰腺癌等多个瘤种。紫杉类药物通过稳定微管蛋白抑制细胞分裂起作用,同时具有脂多糖模拟物作用,可以激发巨噬细胞介导的肿瘤细胞杀伤作用。紫杉类还可能可以引发长期的免疫活化效应,增加肿瘤浸润淋巴细胞(TILs);在乳腺癌中,TILs增高与化疗更好的疗效相关。此外,紫杉类药物还是较强的免疫活化剂,可以激活CD8+T细胞,降低免疫抑制细胞,如调节性T细胞作用。在晚期乳腺癌中,紫杉类药物治疗还可以通过增加自然杀伤细胞活性或抑制骨髓起源的抑制细胞实现抗肿瘤效应。紫杉类药物可以调节免疫系统的多个功能,包括招募淋巴细胞、促进免疫增强的细胞因子释放,如IL-12、IFNΥ、TNFα和GMCSF,这些都有可能增加免疫治疗的抗肿瘤活性。 在包括乳腺癌在内的IB期研究中发现,Atezolizumab介导的免疫治疗效应并不会被同时使用的白蛋白紫杉醇抵消。在IMpassion130研究设计时,一些回顾性研究结果提示,紫杉醇治疗时使用的糖皮质激素预处理,可能会影响免疫治疗的抗肿瘤疗效。白蛋白紫杉醇则可以克服这一困境,既不需要使用激素,同时具备调节免疫的功能,因此在IMpassion130研究中,选择白蛋白紫杉醇作为联合伴侣,并成功取得阳性结果,较Atezolizumab单药显著提高疗效。 白蛋白结合型紫杉醇以纳米微粒白蛋白为载体,改变了助溶剂,相比于传统紫杉类药物,提高疗效的同时亦减轻了毒性。目前,白蛋白紫杉醇已经成为TNBC化疗的基石类药物。基础研究显示,白蛋白紫杉醇与免疫治疗联合,具有协同作用机理,且白蛋白治疗前,无需常规使用激素,不会降低免疫治疗的疗效。IMpassion130研究从临床研究角度,进一步证实了免疫治疗联合白蛋白紫杉醇的卓越疗效,为TNBC一线治疗带来新选择。目前,多项白蛋白紫杉醇联合免疫治疗的研究正在开展,白蛋白紫杉醇作为免疫治疗最佳联合伴侣,正在乳腺癌患者治疗中书写新的历史。此外,白蛋白紫杉醇已经成为免疫治疗的最佳拍档,联合免疫治疗在多个其他瘤种中开展相关研究。以晚期肺鳞癌为例,KEYNOTE-407研究证实了白蛋白紫杉醇联合免疫治疗的显著疗效,并于近期获批用于晚期肺鳞癌一线治疗。
肝癌是我国发病率第三高的恶性肿瘤,每年近50万人发病,发病人数约占全球一半,且大部分患者确诊肝癌时已处于BCLC晚期,失去了最佳的手术时机,这部分患者治疗上以TACE(经导管、动脉化疗栓塞术)为主。然而TACE不能够完全控制肿瘤,需要其它辅助治疗方法。第一个辅助治疗药物为索拉非尼,该药具有抗血管生成作用。应用索拉非尼辅助TACE术治疗肝癌的相关研究显示,其对有效率的提高和生存期的延长价值尚存质疑。此背景下,有必要寻找一种更优的药物替代索拉非尼。基础研究表明,阿帕替尼对VEGFR-2具有专属抑制活性,抗肿瘤血管新生,从而抑制肿瘤的生长和转移。它跟VEGFR-2的结合能力是索拉非尼的45倍。在此背景下,我院开展了一项单中心随机对照研究,旨在比较经导管动脉化疗栓塞(TACE)联合阿帕替尼和单独TACE治疗中晚期肝细胞癌(HCC)的临床疗效和安全性,该研究新近发表在《Cancer Biology & Therapy》上。 本研究为单中心随机对照研究,共纳入中国海军总医院入院的44例中晚期肝癌患者。随机分为A组和B组,A组患者单独接受TACE治疗,B组患者接受阿帕替尼联合TACE治疗。所有患者均随访12-18个月。比较治疗后3个月的甲胎蛋白(AFP)变化和治疗后3,6,9和12个月的客观反应率(ORR)。此外,这两组之间也比较无进展生存期(PFS)和不良反应发生率。初步结论是治疗后9,12个月阿帕替尼联合TACE治疗ORR明显优于TACE组,差异有统计学意义(P